Zou acupunctuur werken?

In september 2007 verscheen een artikel in het prestigieuze Archives of Internal Medicine waarvan de merkwaardige conclusies luidden dat acupunctuur voor chronische lage rugpijn (CLRP) bijna tweemaal beter werkt dan klassieke behandeling  (M. Haake et al; German Acupuncture Trials (GERAC) for Chronic Low Back Pain; ARCH. INTERN. MED./VOL167 (NO.17), SEP24, 2007). Het was een studie met drie groepen: de eerste kreeg echte acupunctuur, na Chinese tongdiagnose en met stimulatie (bewegen) van de diep ingeplante naalden; de tweede kreeg nep-acupunctuur, door de naalden zeer oppervlakkig te prikken op plaatsen die geen acupunctuurpunten of meridianen zijn, de derde groep kreeg een conventionele behandeling (“traditional therapy according to evidence based guidelines”): pillen, massage, elektriciteit, enzovoort.

De auteurs concluderen:

1. De lumbago was duidelijk beter na 6 maanden behandeling.
2. De verbetering door middel van acupunctuur, zowel de echte als de nepversie, was bijna  dubbel zo groot als bij conventionele behandeling.

De eerste conclusie bevestigt wat we al lang wisten, maar de tweede conclusie lijkt in tegenspraak met alle vorige kennis en verdient wel wat meer aandacht.
Lumbago of lage rugpijn (LRP) komt zeer veel voor. Meer dan de helft van alle 50-plussers heeft er al eens last van gehad. We weten dat de meeste aanvallen van LRP snel verbeteren – met of zonder behandeling maakt weinig verschil – en na enkele dagen tot weken zijn de meeste patiënten genezen. Een kleine minderheid (+/- 10%) blijft echter pijn hebben. In dat geval hebben we te maken met Chronische LRP (CLRP), waarvoor de meeste behandelingen weinig uithalen. In deze studie ging het enkel om mensen die al minstens 6 maanden LRP hadden. De gemiddelde duur van de klachten bedroeg 8 jaar.

Wat wisten we al over de behandeling van CLRP?

Een rapport uit 2007 van de zeer betrouwbare Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001351.html)

raadt voor acute LRP acupunctuur noch ‘dry needling’ aan. Voor chronische LRP (CLRP) kan volgens het rapport de toevoeging van acupunctuur of ‘dry needling’ aan andere behandelingen een verbetering van pijn en functie opleveren, al is het effect zeer klein. Met andere woorden: prikken kan beter zijn dan niets doen, wat eigenlijk ook in deze studie van Haake wordt bevestigd. 

Het tweede deel van de conclusies van Haake – dat acupunctuur dubbel zo effectief zou zijn als een standaardbehandeling – komt dan weer als een verrassing, want hetzelfde Cochrane-rapport stelt duidelijk: “Acupunctuur is niet effectiever dan andere conventionele of alternatieve behandelingen”. 

Die bewering wordt bevestigd door meerdere bronnen en in de recent gepubliceerde internationale richtlijnen, die elk gebaseerd zijn op een grondige analyse van alle bestaande bewijzen. De Europese Richtlijnen voor de behandeling van CLRP (www.backpaineurope.org) stellen dat “geen enkele behandeling erg effectief is tegen CLRP, en dat het effect van de meeste behandelingen erg gering is”. Dezelfde richtlijn vermeldt uitdrukkelijk dat acupunctuur niet aan te bevelen is. Bij het samenstellen van deze richtlijn werden 40 verschillende behandelingen onderzocht en werden er uiteindelijk maar 6 weerhouden in de aanbeveling: medicatie (NSAID), matig sterke pijnstillers (weak opioids), begeleide oefentherapie, korte instructieprogramma’s, cognitieve gedragstherapie en multidisciplinaire psychosociale rehabilitatie. Zelfs van die aanbevolen behandeling is het effect eerder bescheiden (Clinical Update Low Back Pain; The Lancet; Vol. 369   March 3, 2007).

Die conclusies worden nog eens bevestigd door de pas verschenen aanbevelingen van The American College of Physicians (ACP) and the American Pain Society (APS)  (Annals of Internal Medicine, 2/10/2007, www.medscape.com/viewarticle/563639): “Bij patiënten die niet verbeteren kunnen een aantal behandelingen geprobeerd worden, maar de aanbeveling is zwak (weak recommendation)”. In dat lijstje staat wel acupunctuur vermeld, evenals oefenen, massage, manipulatie, relaxatie, yoga en cognitieve gedragstherapie. Een belangrijke opmerking in deze richtlijn is dat het erg belangrijk is om de psychosociale risicofactoren te evalueren die de kans op de evolutie naar een chronische LRP kunnen voorspellen. Het is duidelijk dat er bij veel mensen met CLRP ook een sterke psychologische component meespeelt.

In de geneeskunde is het een oude wijsheid dat als er veel verschillende behandelingen zijn voor één bepaalde aandoening, het erg waarschijnlijk is dat geen enkele daarvan echt voorspelbaar zal helpen.

De conclusie van deze Duitse studie dat beide prikbehandelingen – echte of nep-acupunctuur – tweemaal beter scoren dan de andere behandelingen, staat wel erg in contrast met de bevindingen van alle vorige onderzoeken. Zijn ze echt tweemaal beter, en zo ja, hoe kunnen we dit verklaren? Hoe hebben ze de resultaten gemeten? 

Ze gebruikten meetschalen om de patiënten zelf hun pijn en hun bewegingsmogelijkheden te laten rapporteren. Dit wordt een beetje technisch: als criterium voor een positief resultaat namen ze een verbetering van minstens 33% op de Von Korff Chronic Pain Grade Scale (CPGS) questionnaire of een verbetering van 12% of meer op de back-specific Hanover Functional Ability Questionnaire (HFAQ).

Als je die CPGS nader bekijkt, blijkt het te gaan om een vragenlijst met 3 vragen over pijn: hoeveel pijn heeft u nu? Hoe erg was uw ergste pijn gedurende de laatste 6 maanden? Wat was uw gemiddelde pijn gedurende de laatste 6 maanden? Telkens moet de patiënt een score geven tussen 0 en 10. Deze resultaten worden vervolgens samengeteld en omgerekend naar een cijfer op 100.

Het interpreteren van dergelijke pijnschalen voor LRP moet erg voorzichtig gebeuren, omdat er grove onnauwkeurigheden of schommelingen in de individuele rapportering mogelijk zijn. In de Lancet (Clinical Update on Low Back Pain; The Lancet, Vol. 369, March 3, 2007, pp.725-728) wordt hiervoor gewaarschuwd. Een cijfermatige verbetering is daarom nog geen echte verbetering voor de zieke. Het minimale voor een patiënt echt merkbare verschil is 25 punten op een schaal van 100,  het zogenaamde MCID (minimum clinically important difference). Let wel, ze bedoelen een stijging in absolute cijfers, geen percentage. Veel resultaten in de vergelijkende tabel in de Duitse studie (tabel 6) halen dit minimale verschil niet. 

Om dus te kunnen besluiten dat de effecten van de ene behandeling dubbel zo groot zijn als de andere zou er een verschil van 2x25=50 punten, tweemaal de MCID, moeten gevonden zijn, en dat is er beslist niet. Het lijkt me niet gerechtvaardigd om hier te spreken over een effectiviteit die dubbel zo groot is, want de verschillen op papier zijn niet altijd merkbaar voor de patiënten.

Het gebruik van absolute en relatieve cijfers heeft zijn gevaren. Denk maar aan het jongetje dat de resultaten op zijn schoolrapport heeft verdubbeld, in plaats van 1/10 haalt hij nu 2/10, maar of dat veel uitmaakt?

Toch was er een onmiskenbaar verschil in de cijfers. Zou acupunctuur of prikken dan toch echt beter zijn? Dan moeten we veronderstellen dat de andere goede proeven en de commissies van de richtlijnen zich erg vergist hebben, of we moeten zoeken naar een mogelijke “bias”; dat zijn factoren die het resultaat kunnen vertekend hebben. 

Een mogelijke factor is het verwachtingspatroon van de patiënt. Als dat hoog en positief is, weten we dat het placebo-effect veel sterker is. Voor deze studie werden de patiënten gerekruteerd via campagnes in de media. Ze moesten zich dan aanmelden bij een van de 340 acupuncturisten. Wie CLRP had en tevoren al eens acupunctuur geprobeerd had, was uitgesloten van deelname. Dus alvorens de studie begon, was iedereen die al ervaren had dat acupunctuur voor hem of haar niet hielp bij voorbaat uitgesloten, maar wie al conventionele behandeling kreeg zonder resultaat mocht wel meedoen. Dat op zich kan al voor een erg vertekend beeld zorgen. Voor wie wel aan de test mocht deelnemen, was de acupunctuur iets nieuws dat ze nog nooit geprobeerd hadden. Dat schept altijd hoge verwachtingen. Bij de mensen die door de loting (randomisatie) dan toch geen naalden krijgen, maar in de plaats daarvan weer hetzelfde dat ze al zo lang geprobeerd hadden, is enige teleurstelling en negatieve beoordeling wel te verwachten, temeer omdat de beoordeling over het resultaat van een behandeling niet gebeurde door objectieve meting, maar enkel door telefonisch naar de mening van de patiënt te vragen.

Een bijkomende factor die een vertekend resultaat zou kunnen geven, is dat de deelnemende artsen allemaal acupuncturisten waren en dat ze – zoals zal blijken uit wat verder volgt – erg gemotiveerd waren om hun acupunctuur er goed te laten uitkomen. Dat kan ook het placebo-effect versterken, in contrast met die patiënten die uitgeloot werden en gewoon naar een fysiotherapeut werden verwezen.

De volgende vraag wordt dan: kreeg de “conventionele” behandeling wel een eerlijke kans, en werd ze wel optimaal aangewend? De studie van Haake is daarover nogal vaag. Er wordt enkel vermeld dat het om een combinatie ging van medicatie, fysiotherapie, elektrotherapie, massage en oefeningen. We weten uit de richtlijnen van de VS en de EU dat  die behandelingen helemaal niet of slechts weinig effectief zijn. 

Hier krijg ik even een déja-vu-gevoel: als er een onverwacht resultaat gepubliceerd wordt over een bepaalde behandeling, komt dat vaak doordat men twee niet of weinig effectieve behandelingen met elkaar heeft vergeleken. Dat geeft meestal onvoorspelbare of onbetrouwbare resultaten. Nogal wat studies over alternatieve behandelingen (= zonder bewezen werking) lijden aan dit euvel.

Er zijn nog andere verontrustende aspecten aan deze studie. Een andere Duitse studie over acupunctuur, die ongeveer gelijktijdig werd uitgevoerd, doet merkwaardige vaststellingen en werpt toch wel een ander licht op de Haake-studie (Jean-François Chenot et al.: Determinants for receiving acupuncture for LBP and associated treatments: a prospective cohort study; BMC Health Services Research; 2006 , 6:149, http://www.biomedcentral.com/1472-6963/6/149).

Hun bevindingen luiden: “In Duitsland werd acupunctuur voor LRP niet terugbetaald door de ziekteverzekering tot voor maart 2006. Alhoewel er geen duidelijk bewijs is voor de werking, wordt het door meer dan 20.000 artsen toegepast. Artsen en patiënten hebben de ziekteverzekering zwaar onder druk gezet om voor acupunctuur te betalen, wat aanleiding heeft gegeven tot de oprichting van het GERAC ofte German Acupuncture Studies Initiative , dat nog steeds loopt. In dit kader kunnen artsen die een bepaalde opleiding voor acupunctuur hebben gevolgd, privileges krijgen om zich daarvoor door de verzekeringen te laten betalen.

En zo gebeurde het dat die Haake-GERAC-studie, omdat ze een vergelijking maakte met conventionele behandeling, de doorslag heeft gegeven aan de nationale gezondheidsdienst om voor acupunctuur te gaan betalen via de ziekteverzekering. Die betaling geldt enkel voor de chronische LRP, maar volgens Chenot blijkt dat de prikkers zich daar niet zoveel van aantrekken en het niet zo nauw nemen met die indicatie en met de selectiecriteria (langdurige pijn). De conclusie van de Chenot-studie is dat het toedienen van acupunctuur voor LRP gepaard gaat met een verhoogd gebruik van andere behandelingen en niet het gebruik ervan vermindert. Acupunctuur zou volgens hen een uiting zijn van de radeloosheid van zowel de behandelaar als de patiënt. Dat klinkt heel aannemelijk, want als je enige instrument een hamer is, gaat mettertijd alles op een spijker lijken, zeker als je ook nog betaald wordt voor elke hamerslag.

Het blijkt dus duidelijk dat de deelnemende acupuncturisen in de Haake-studie een belangrijk financieel voordeel konden verwerven als de studie positief zou uitvallen voor acupunctuur. Vandaag wordt er in alle ernstige medische tijdschriften geëist dat de auteurs melding maken van elke mogelijke betrokkenheid die hun resultaten zou kunnen beïnvloeden (conflict of interest). In deze Haake-studie wordt daar niets van gemeld.

De studie werd gefinancierd door een aantal Duitse ziekenfondsen en er wordt uitdrukkelijk gezegd dat die zich op geen enkel wijze met de studie bemoeid hebben. Een lange lijst van personen en ook instituten die meegewerkt hebben aan de studie wordt ook vermeld. Ik heb tevergeefs gezocht naar enige vermelding van de betrokkenheid van de beroepsvereniging van acupuncturisten, hoewel het zeer onwaarschijnlijk, zelfs onmogelijk is dat deze geen belangrijke rol zou hebben gespeeld.

Ook Haake zelf vermeldt in zijn conclusies dat deze studie de doorslag heeft gegeven om acupunctuur terugbetaalbaar te stellen door de ziekenfondsen, omdat nu bewezen is dat “acupunctuur een sterk alternatief is in de behandeling”. Hij rept er niet over dat nepprikken een even “sterk” alternatief is.

Het tendentieuze van deze studie blijkt ook uit de manier waarop het resultaat verwoord wordt in het abstract (de korte samenvatting aan het begin van het artikel ): “acupunctuur, hetzij echte of nep (verum or sham) is tweemaal zo effectief als een conventionele behandeling”. Dus nep is voor hen ook acupunctuur! Is het eerlijk om gewoon wat prikken toch acupunctuur te willen noemen? Zouden die commissieleden die moesten beslissen over de terugbetalingen wel goed weten wat sham betekent, of waren er andere belangen in het spel?

Zou het niet veel oprechter zijn om in het abstract enkel datgeen te vermelden wat belang heeft voor een patiënt: “Prikken met naalden heeft wel een effect, maar je hoeft er echt geen opleiding voor te volgen.  Iedereen kan het, zolang je maar niet in een oog steekt of op gevaarlijke plaatsen. De zogenaamde Chinese diagnose met 12 verschillende polsen en het bekijken van tong en vingernagels is ook waardeloos. Je hoeft de naalden niet diep te steken, je moet zelfs niet door de huidlagen prikken, en aan de naalden draaien en wiebelen maakt ook geen verschil”. 

Dat zou veel eerlijker zijn, maar daarmee krijg je geen terugbetaling los voor een behandeling die niet beter is dan nep. Je kan de auteurs weliswaar niet betichten van oneerlijkheid, want ergens staat dat allemaal wel in hun commentaren, zij het weinig opvallend en tussen een aantal moeilijke en tweeslachtige uitspraken.

De Duitse ziekenfondsen hebben blijkbaar zoals zovelen niet veel verder gelezen dan het abstract. Het enige dat ze ervan onthouden hebben is die – volgens mij totaal onterechte – conclusie dat acupunctuur tweemaal beter is dan een gewone behandeling. Dat ze er niet veel van begrepen hebben, blijkt uit het feit dat ze toch besloten hebben om acupunctuurbehandelingen terug te betalen, maar dan enkel voor hen die een speciale opleiding hebben gevolgd, en dit terwijl de studie duidelijk aantoont dat die opleiding zinloos is.

Je kan het hen niet echt kwalijk nemen, want gemakkelijk leest de studie niet, met al dat jargon voor ingewijden.  

Het artikel van Haake eindigt met een eerder lang en uitgebreid commentaar op de eigen studie. Over sommige resultaten zijn ze zelf verwonderd: zij voerden de eerste studie uit waarin werd aangetoond dat acupunctuur beter werkt dan conventionele behandelingen. Ze klinken eerder fier dan ongerust over het feit dat hun studie een heel ander resultaat laat zien dan alle andere, inclusief de meta-analyses. 

Dat hun studie hetzelfde resultaat boekt als de andere op gebied van de gelijkwaardigheid van echte en nep-acupunctuur noteren ze wel, en het zet hen aan om meerdere ingewikkelde en vergezochte hypothesen te formuleren om te verklaren waarom die “twee soorten acupunctuur toch zo goed scoren”. Jawel! Ze blijven het twee soorten acupunctuur noemen! En “misschien zijn er specifieke eigenschappen van acupunctuur waarvan we de natuur nog niet ontdekt hebben”. In de logica noemen we dit een ad hoc-hypothese. Als duidelijk blijkt dat hun ingewikkeld geprik geen enkel voordeel heeft op blind prikken, wordt dit uitgelegd alsof er nog grote geheimen te ontdekken vallen in de wetenschap van de acupunctuur. De normale uitleg, met name dat er hier een effect is van contra-irritatie en endorfines, is blijkbaar teveel voor de hand liggend.

De conventionele behandeling was volgens hen van goede kwaliteit, zelfs beter dan wat gewoonlijk gegeven wordt. Ik ben zo vrij daaraan te twijfelen, want de auteurs vermelden dat er ook elektrotherapie en massage werd gegeven, wat in geen enkele ernstige richtlijn nog wordt aanbevolen. Aan de verklaringen die ik hierboven heb gegeven, o.a. dat geen enkele behandeling eigenlijk echt effectief is en dat hun studie zo opgezet was dat de gewone behandeling wel slechter moést scoren, denken ze niet.

Dat blijkt ook uit hun beweringen over responders en non-responders. Ze hebben vastgesteld dat slechts de helft van de patiënten op de acupunctuurbehandeling reageert. Op de conventionele behandeling reageert maar één vierde. Voor hen is dat een bewijs voor de superioriteit van acupunctuur. Voor mij is dat gewoon een gevolg van het feit dat de non-responders op acupunctuur er al uitgefilterd waren nog voor de studie begon; ze mochten gewoon niet meedoen.

Toch vragen de onderzoekers zich voorzichtig af of het nog wel moet aanbevolen worden om acupunctuurpunten aan te leren, en om de naalden zo diep te steken. Oppervlakkig prikken (1 mm diep) op niet-punten werkt immers evengoed. Helemaal zeker zijn ze toch niet over dit besluit, en de mogelijkheid dat ze nieuwe, nog onbekende acupunctuurpunten hebben ontdekt, kan volgens hen niet uitgesloten worden. 

Waarom hier zo voorzichtig? Om de tak niet af te zagen waarop ze zelf zitten? De conclusie had moeten zijn dat nu toch wel voldoende is aangetoond, in hun eigen en veel andere studies, dat die hele Chinese poespas van meridianen en speciale punten gewoon een illusie is. Het bewijs daarvoor is oneindig veel sterker dan voor hun bewering omtrent de therapeutische superioriteit van prikken, want daar staat hun studie erg eenzaam tegenover heel wat andere die deze effecten niet vastgesteld hebben.

Samengevat: het belangrijkste resultaat van de studie was wat wij en vele anderen al lang herhalen: prikken doet wel iets, maar niet veel, en het maakt weinig uit hoe en waar er geprikt wordt. Dát had in het abstract moeten staan.

Het belangrijkste resultaat voor de vereniging van Duitse acupuncturisten is dat hun pseudowetenschappelijke opleidingen en behandelingen nu door de gemeenschap zullen gefinancierd worden. Het is nu wachten op een klokkenluider die eerst een prikopleiding van een halve dag inricht en dan voor het gerecht gaat eisen dat wie zijn cursus heeft gevolgd evenveel privileges moet krijgen als zij die de jarenlange opleidingen van de “echten” volgden. In dit artikel en in vele andere staan alle bewijzen die deze klokkenluider nodig heeft om de gelijkwaardigheid ervan aan te tonen.